Jahresbericht 2013 - page 248

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Theodor Pfizer Stiftung zur Unterstützung der Studienstiftung
Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats zum Einzug von Zustiftungen
Gläubiger
Theodor Pfizer Stiftung
zur Unterstützung der Studienstiftung
Ahrstraße 41 · 53175 Bonn
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE78 200 000 000 455 13
Helaba | IBAN DE91300500000004283412 · BIC WELADEDD
*Name, Vorname
(inkl. Titel)
Straße
PLZ und Ort
Land (falls nicht Deutschland)
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige/Wir ermächtigen die Theodor Pfizer Stiftung
mittels Lastschrift
jährlich
monatlich
einmalig
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
von meinem/unserem Konto einzuziehen.
Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Theodor Pfizer Stiftung auf mein/
unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstat-
tung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen. über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.
Diese SEPA-Basislastschriftermächtigung kann jederzeit widerrufen werden.
Eine Spendenbescheinigung für das Finanzamt erhalte ich/erhalten wir von der Theodor Pfizer Stiftung.
Kreditinstitut
IBAN: DE
BIC
Ort/Datum
Unterschrift
Mandatsreferenz
(von der Pfizer Stiftung einzutragen)
1...,238,239,240,241,242,243,244,245,246,247 249,250,251,252
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